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关于2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
发布日期:2015年10月23日  阅读次数:
2015年新型农村合作医疗
 统筹补偿方案
 
为保证新型农村合作医疗(以下简称新农合)政策的连续性,依据《山西省卫生和计划生育委员会、山西省财政厅关于2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》精神,结合我市实际制定本方案。
一、合理确定基金分配比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金,其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
(一)门诊统筹基金:根据近年来各地门诊统筹基金使用情况,我市按照当年统筹基金总额的20%分配,用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿支出。
(二)住院统筹基金:除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外,其他基金均列入住院统筹基金,用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
(三)风险基金:按规定比例提取风险基金,达到当年统筹基金筹资总额10%后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
(四)大病保险基金:购买大病保险资金应充分利用新农合的结余基金,结余不足或没有结余的统筹地区,在年度提高筹资时统筹解决。
二、提高新农合保障水平
(一)提高门诊统筹基金保障水平。
1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度。
按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》(晋卫农〔2011〕13号)要求,认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作,按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理,确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。积极推进村卫生室基本处方、限价管理工作。
普通门诊统筹补偿以户为单位,年封顶额为家庭参合人数×90元,封顶线不足100元的,按100元封顶。补偿比例为80%。每次门诊费用限额乡镇卫生院45元,村卫生室30元。门诊统筹基金结余可结转下年使用,也可由县(市、区)新农合经办机构申请,经同级卫生、财政部门批准后,报请省级卫生计生、财政部门批复后转入住院统筹基金。
普通门诊补偿范围:
(1)治疗项目常见病的诊治,一般诊疗费(包括:挂号费、诊查费、注射费、静脉输液费),灌肠、小型清创缝合、小换药、针灸、火罐、小儿推拿、妇科上药、关节复位等常规性治疗。
(2)医技检查项目:B超、心电图、X线透视、拍片、血常规、尿常规、便常规、肝功等化验。此类项目仅限于乡镇卫生院。
(3)材料:一次性输液器、注射器、胶布、敷料、输液贴等低值医用消耗品。
    2、特殊病种大额门诊扩大病种范围
全市统一特殊病种大额门诊扩大为35个病种,其中Ⅰ类为11种,Ⅱ类为24种,补偿比例为60%,全年累计封顶线Ⅰ类为8000元,Ⅱ类为2000元。
Ⅰ类11种:⑴心脏换瓣膜术后、⑵重症肌无力、⑶帕金森氏症、⑷特发性紫癜、⑸慢性中度及重度病毒性肝炎、⑹慢性再生障碍性贫血、⑺肝硬化失代偿期、⑻系统性红斑狼疮、⑼血管支架植入术后、⑽终末期肾病、⑾慢性化脓性骨髓炎。
Ⅱ类为24种:⑴慢性心力衰竭、⑵肺心病、⑶冠心病(非隐匿型)、⑷肾病综合征、⑸癫痫病、⑹重性精神疾病、⑺银屑病、⑻白癜风、⑼风湿性心脏病、⑽甲状腺功能亢进(或减退)⑾糖尿病(合并严重并发症)、(12)慢性阻塞性肺气肿、(13)急性脑血管病后遗症、(14)慢性溃疡性结肠炎、(15)高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一)、(16)心脏病并发心功能不全、(17)类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、(18)活动性结核病(免费项目除外)。(19)支气管哮喘、(20)脉管炎、(21)膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、(22)股骨头坏死、(23)强制性脊柱炎、(24)肾功能不全。  
(二)提高住院统筹基金保障水平。
1、调整住院补偿方案。我市结合上年基金运行情况,以医疗机构评审等级级别分类,确定起付线和补偿比例,不应按医疗机构属地随意调整,优化统筹补偿方案,使我市新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上,严格控制报销目录外的药品、检查、耗材费用,逐步缩小政策范围内报销比与实际报销比之间的差距,使参合农民更大受益。具体比例如下:

 

医疗
机构
三级乙等
及以下
三级甲等
无等级
省 外
乡镇卫生院及社区服务中心
县内
县外
省级定点
省级以下
省级
定点
县内
市内
市外
起付线
50
200
500
1000
800
1500
300
500
2000
2000
补偿比
85%
75%
65%
55%
55%
55%
70%
60%
50%
50%

 

2、合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线;因病情需要转院治疗时,只需扣除最高级别医疗机构的起付线;儿科住院病人,比照同级医疗机构减半扣除起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时,只需扣除一次起付线。在达到基本标准的乡镇卫生院积极推行扣除起付线后基本医疗住院全免费(具体指导意见另发)。
3、扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随参合父亲或母亲享受当年补偿,与父亲或母亲合计一个封顶线。将恶性肿瘤(放、化疗)、白血病(除慢性粒细胞白血病外)和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围,半年扣除一次起付线。
4、将住院前3天内能作为确诊住院依据的门诊辅助检查费用纳入住院补偿范围。
5、终末期肾病血液透析、腹膜透析实行定额付费。血液透析执行一类价格的医疗机构每次定额450元,执行二类价格的医疗机构每次定额400元,补偿比例为70%。定额费用包括:管道及透析器一套、透析液一份、穿刺针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材和血液透析操作费。腹膜透析40元/袋,定额费用包括:透析液1袋、碘伏帽1个。
6、鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。实行信息化管理的地区,在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药(只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂),报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药,报销比例提高到90%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围,引导应用中医药适宜技术。
7、补偿封顶线。2015年住院最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
8、做好重大疾病补偿工作。病种为(1)儿童白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)、(2)儿童先心病、(3)重性精神疾病、(4)乳腺癌、(5)宫颈癌、(6)终末期肾病、(7)结肠癌、(8)直肠癌、(9)食道癌、(10)胃癌、(11)肺癌、(12)急性心肌梗塞、(13)Ⅰ型糖尿病、(14)甲亢、(15)脑梗死、(16)唇腭裂、(17)血友病、(18)慢性粒细胞白血病、(19)艾滋病机会性感染、(20)耐多药肺结核(按晋卫农[2013]3号文件和临卫发[2013]28号文件执行),(21)儿童苯丙酮尿症、(22)儿童尿道下裂、(23)儿童先天性巨结肠、(24)儿童先天性肥厚性幽门狭窄(按晋卫基层发[2014]16号执行)。重大疾病实行定点医院救治、按病种限额付费、即时结报,协议化管理。
9、深入推进支付方式改革。切实做好门诊统筹总额预算付费工作,积极推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革,扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面,以县为单位,支付方式改革实现全覆盖。县域内医疗机构和病种覆盖率不低于80%,市域内医疗机构覆盖率不低于50%,次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院,必须纳入支付方式改革范围。
10、将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围(见附件1),包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
11、住院正常分娩定额补偿,住院正常分娩费用补偿时应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助的政策有关规定执行,其余部分再按照新农合规定补偿,定额补偿500元/人。
12、将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围。
13、规范定点医院部分诊疗项目补偿政策。大型设备检查费用按50%纳入新农合可补偿范围,用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围,进口材料按50%纳入可补偿范围,普通医用一次性医用材料费用按50%纳入可补偿范围。患者病情危急需要输血(包括全血、血浆、红细胞、血小板)产生的费用按50%纳入可补偿范围。
14、2015年继续在全市推行城乡居民大病保险工作,做好大病保险与新农合住院补偿重大疾病保障工作的衔接。进一步提高参合农民受益程度,发挥改革叠加效应,使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。
三、明确诊疗项目和医疗服务设施的支付范围
定点医疗机构提供不予支付和部分支付的诊疗项目或医疗服务时,须征得患者或家属同意,签署知情同意书,方可按本《方案》有关条款补偿,否则所发生费用由医疗机构承担。
不予支付的诊疗项目
(一)服务项目类
1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等;
2、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等;
(二)非疾病治疗项目类
1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用,如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等。
2、各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。
3、各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。
4、各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等项目;
(三)诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;
2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具;
3、各种自用的检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械;
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等;
2、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目;
3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目;
4、气功疗法、音乐疗法(精神病人除外)、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目;
5、各种不育(孕)症(包括试管婴儿、人工授精)、性功能障碍的诊疗项目;
6、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
(五)其他
1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;
2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用;
3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;
4、医疗收费中项目不明的其他费用;
5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
支付部分费用的诊疗项目
(一)诊疗设备及医用材料类
1、应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影Χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;
2、置手术项心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料;
3、体外震波碎石与高压氧治疗;
4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料;
5、使用进口医用材料时,比照国产同类材料价格支付。
(二)治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析治疗项目;
2、肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目;
3、置手术项心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的安装术;
4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目;
5、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、超声乳化、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目;
6、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
不予支付费用的医疗服务设施范围
(一)就(转)诊交通费;
(二)空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费、新生儿所用的一切费用(包括婴儿床、保温箱、尿布等)以及水、电、燃气等费;
(三)陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等、健康咨询费、生活能力鉴定费、除床位费以外的单间费;
(四)门诊煎药费、中药加工费;
(五)文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费;
(六)膳食费;
(七)鲜花与插花费;
(八)卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品的费用;
(九)肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用;
(十)医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
四、 严格转诊转院,合理引导病人流向
(一)严格转诊管理,全省统一转诊单格式(见附件2),省、市级定点医院住院就医全部实行纸质转诊单(包括分级诊疗病种)管理,患者应在就医时出具由各县(市、区)经办机构签署意见的转诊单,不能提供的医疗机构要履行告知义务,出院前仍未提供的,补偿比例下浮20%,纳入分级诊疗范围的病种,各县(市、区)要严格按照诊疗标准和转诊要求严格管理。患者在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。
(二)做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病,原则上需到居住地新农合定点医院就诊,并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构(特殊情况不应超过次年2月底),按同级别医疗机构补偿比例报销(报销时须持长期居住地证明)。
(三)加快推行新农合住院按病种分级诊疗制度,各县(市、区)要本着结合实际、稳步推进的原则,扎实做好分级诊疗病种的补偿方案。
五、加强新农合精细化管理
(一)强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施,特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度,严格执行支付流程和标准,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度和违规责任追究制度,确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查,保障新农合基金安全,对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为,如"小病大治”应增医疗费、挂床等问题,要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理,落实基金运行分析和风险预警制度,严格控制新农合基金结余。
(二)加强定点医疗机构服务监管。各县(市、区)要加强对定点医疗机构的管理,严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》,制定考核评价指标定期考核,并与垫付基金结算比例挂钩,严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制,通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求,签订医疗服务协议,实行协议化管理。   
本方案从下发之日起执行。原有的政策文件与本方案不一致的,以本方案为准。
 
附件:1.国家基本医疗保障医疗康复项目
      2.转诊单
 
 
 
                                    2015年3月11


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